发表时间：2016-10-29 17:08:29
作者：田如如 刁明芳 孙建军
主观性耳鸣是指在无外界声源存在的情况下, 产生于患者耳部或头部的一种声音意识感觉｡根据文献[1]报道,耳鸣的发生率可高达 16.9%｡由于耳鸣发生率居高不下,尤其是持续恼人的主观性耳鸣可导致患者焦虑､抑郁和失眠,严重影响患者的生存质量[2]｡ 极少数患者不能忍受耳鸣严重干扰和身心疾病的双重折磨,甚至选择自杀[3]｡ 因此,突破主观性耳鸣诊疗和相关研究的困局, 寻找到有效的治疗方法,仍是当今医学界面临的挑战之一｡
1 主观性耳鸣的发生机制
主观性耳鸣的发生机制有多种假设, 归纳起来主要涉及外周听觉系统和中枢系统的功能异常｡ 外周听觉系统包括外耳､中耳､内耳和听神经,任何一部分出现问题都可能影响到听觉感知与初级传递; 中枢听觉系统的机制众说纷纭, 尚无定论｡ 但现在国内外学者较为普遍认为大部分主观性耳鸣可能是源生于外周,而发展和维持于中枢,因为部分听力正常的耳鸣患者,耳蜗毛细胞是有局部缺损的;而听神经切断术后,部分患者的耳鸣依然存在[4]｡
近年的神经生理学研究[5]也表明,耳鸣的形成是由于听觉皮层的不良重组 (the maladaptive auditory cortexreorganization) 所致 (在躯体感觉皮层可观察到类似的现象)｡ 另外,耳鸣一般都伴有不同程度的听觉损失,声音刺激时, 受损的听觉区域被相邻的未受损伤调音神经元(tuning neurons)补偿,而该相邻的神经元缺少侧抑制网络(less lateral inhibitory networks),能够进行自发､同步的神经元放电活动, 编码耳鸣频率的听觉神经元因过度活动进而产生了耳鸣[6]｡ 动物实验也证明外周听觉系统的某些损伤产生 “病理性声音信号”, 其一旦形成就可能成为耳鸣的 “触发因素”(triggering factors), 随后由听觉中枢机制发展和维持[7]｡
MEYER 等[8]提出这样的假设:特定的皮层和皮层下区域连接组成的网状结构和它们之间的动态连接可能是耳鸣存在的形态学基础, 这对于了解不同人的耳鸣经历和找到有效的耳鸣症状的管理方法是至关重要的｡ 上述机制虽各有差异, 但均有其一定的合理性｡ 即从不同角度反映着主观性耳鸣的复杂特征和演变规律, 从而为主观性耳鸣的临床认知和诊断干预提供有用的信息｡
2 声音疗法
迄今针对主观性耳鸣的治疗策略仍是综合性和多元化,包括药物､经颅刺激､高压氧､认知与行为疗法､声治疗,甚至外科手术等[9-10]｡ 部分耳鸣可以针对病因治疗,然而多数情况下主观性耳鸣病因是未知的, 因此其干预集中在对症性治疗和疾病的管理｡ 学者普遍认为主观性耳鸣患者同时经历着两个病理过程: 一是听到原本不存在的外源性声音;二是长期痛苦或者烦恼的心理感受[11]｡ 基于上述情况, 临床上通过某种人为干预的方法抑制耳鸣信号或转移及分散患者对耳鸣的注意力, 从而减轻耳鸣带来的不适感, 不同程度地改善患者的生活质量｡ 这种应用不同声音进行干预的特殊方法即耳鸣声音疗法｡
2.1 与耳鸣频率相似的音频声治疗 耳鸣掩蔽治疗(tinnitus masking therapy, TMT)所使用的声音是根据患者的耳鸣频率选择与其相近似或广谱的声音, 应用该方法治疗的案例早在公元前 400 年就有记载｡直到 1961 年由国外学者 BEED 正式被命名为 “声学治疗”,1976 年由 JACK VERNON 首次在临床上应用于治疗耳鸣｡
对于 TMT 的机制,目前尚无统一定论,但总结来说主要包括:(1)掩蔽声音与患者自身的耳鸣声接近,患者熟悉易于接受｡ (2)通过外界给予声音,减少耳鸣信号和听觉系统中背景活动之间的对比,进而减少患者感知到耳鸣声音｡(3) 外界给予声刺激可以兴奋皮层和皮层下的意识及潜意识,从而直接或间接地抑制自主神经系统活动｡ (4)神经抑制的过程,与患者耳鸣相似的声音可以刺激中枢听觉系统,弥补由于耳蜗病变导致听力损失患者听觉系统刺激的减少,这有益于防止感觉的剥夺(sensory deprivation),进而可以直接的抑制听觉中枢出现的异常神经元放电活动, 停后的后抑制可以间接地抑制耳鸣信号｡
声掩蔽治疗分为部分掩蔽和完全掩蔽｡ 有研究[12]表明掩蔽疗法对早期噪声性听力损失伴耳鸣患者是有显著疗效的｡ 但也有文献[13]报道其在降低耳鸣响度及提高患者生活质量上, 与其他物理性治疗耳鸣的方法并不存在明显的优越性｡ 虽然这些研究[14]有一定的参考价值,但存在样本少,研究时间短等弊端, 总之掩蔽治疗在短期可以有一定的效果,但随着时间的推移,其有效率是有下降趋势的,且大部分的耳鸣患者双侧耳鸣声是不同音频的,对于此类患者,有学者提出可以先治疗严重侧,然后再治疗对侧,但疗效却不尽人意｡ 另外对于高音调耳鸣患者, 高音调的掩蔽声是患者难以耐受的,并且可能会导致潜在的听力损伤｡
2.2 与耳鸣频率无关的声治疗 耳鸣再训练疗法(tinnitusretraining therapy,TRT ) 又称“耳鸣习服疗法”中所使用的声音就是其中一种代表性治疗方法｡ TRT 由 JASTREBOFF在 1990 首次提出,其原理是:通过患者的耳鸣教育及长期聆听未经修饰的原自然声或音乐,进而打破听觉系统､边缘系统和植物神经系统之间的不良连接与恶性循环, 使神经系统重新整合或再编码(recoding),最终达到患者对耳鸣的完全适应｡
耳鸣患者所感知的声音和经历的烦扰是两种相互独立的症状(或病理过程),二者并不直接相关｡ 有的人可能经历轻微的耳鸣但却非常痛苦, 相较之有的人虽经历强烈的耳鸣, 但很少或基本没有痛苦感, 这可能跟患者对于耳鸣的关注度有关[15]｡ 神经生理学模型证明耳鸣患者的烦扰程度与听觉系统本身的活动程度无关,而与听觉系统､边缘系统和自主神经系统的相互作用相关, 因而通过对患者进行耳鸣知识的教育是必要的, 其可以消除耳鸣给患者带来的害怕和焦虑,树立治疗的信心[16]｡ 但也有研究[17]报道显示只接受咨询的耳鸣患者,有效率是明显偏低的,因此,TRT中的未经修饰的原自然声或音乐治疗是非常重要的部分｡
习服疗法中未经修饰的原自然声或音乐治疗通过背景声音(桌面发声器､光盘等)､助听器(听力下降的患者)或二合一器械提供声音, 该声音的响度不要完全大于耳鸣声或背景声音与耳鸣声互相混淆,其目的是:(1)减少耳鸣和背景神经活动的对比;(2)干扰大脑检测耳鸣信号的能力;(3)减弱听觉系统中的异常信号｡ 另外耳鸣患者通常伴有听力损失(约 70% ~ 80%)和听觉耐受下降(约 60%)[18]｡ 利用助听器的分行音乐程序治疗伴有耳鸣的中重度感音神经性聋,结果显示对耳鸣有明显的疗效[19]｡ 虽然 TRT 效果较好,然而后期的随机对照试验结果[20]表明将声音响度调节至完全大于和刚刚等于耳鸣声的效果差异并没有显著性｡而且耳鸣习服疗法需要患者长期避免安静环境, 这对他们往往难以做到, 故初期疗效不明显, 随着患者长时间的坚持,最终结果还有待严格的长期控制对照试验证实,因此,HOARE 等[21]对未来声音治疗临床试验的设计也提出如下建议:(1)结合使用定量(如神经影像)和定性(如验证问卷)的方法进行观察;(2)选择对实验结果变化敏感的定性测量方式;(3)实验前基线的稳定性必须保障;(4)选择一种有效控制因素(如更多的采取不干预策略);(5)能够证明患者的长期受益｡
2.3 复合频率的声音治疗 近十年,无论其目的是减弱耳鸣相关的神经信号或减轻耳鸣引起的不良反应, 抑或中断与耳鸣相关神经活动的恶性循环, 使用多种原声或者与耳鸣相近的声音进行治疗已构成耳鸣症状临床管理的核心部分[22]｡
耳鸣神经音乐法 (neuromonics tinnitus therapy,NTT)是近年问世的一种结构化的耳鸣习服程序｡ TYLER[23]于 2005年创新性地提出了用聆听音乐的方法来驱散患者对耳鸣注意力,并且强调:音乐在以往的耳鸣干预中,基本未曾获得充分利用｡NTT 由听力学咨询和加有个性化宽频声音(根据患者听力下降情况修改声谱) 的舒缓类音乐干预组成｡ 该方法使患者对治疗更容易具有顺应性, 并且对耳鸣信号的病理刺激逐渐脱敏[24]｡ 该方法基本遵循将传统的声掩蔽法和耳鸣习服治疗法合二为一的理论, 旨在恢复听觉系统的正常活跃度 (听力下降或者其他形式听觉功能障碍导致正常适宜刺激的剥夺)｡LEAVER 等[25]发现耳鸣患者听觉皮层区域附近的灰质减少, 另外伴有内侧额叶皮质中大量灰质的减少｡ KRICK 等[26]应用神经音乐疗法治疗急性耳鸣患者,通过高分辨率 MRT 扫描观察治疗前后在楔前叶､内侧优势额叶区域和听觉皮层中的改变, 发现与对照组相比,治疗组显示结构式灰质是增加的, 与此同时与耳鸣相关功能障碍和情感障碍的耳鸣问卷得分也显著下降｡
因此, 声音疗法中的复合音乐疗法结合了掩蔽的针对性刺激及习服的舒适与易于接受来达到对耳鸣信号的病理刺激逐渐脱敏｡ 该音乐疗法本身无害, 可能会给患者带来益处,但由于其方法缺少透明性[27],限制了大样本的论证及与其他声音疗法的对照,其有效性遭到质疑｡
2.4 对耳鸣频率处理或修改的声音疗法 国外有研究[28]报道个体化缺口音乐(the tailor-made notched music),其是耳鸣患者选取自己喜欢的音乐经过后期特殊的声学信号处理(如处理或修改耳鸣频率),其目的是选择患者喜欢的音乐可以强烈地吸引其注意力, 同时激活大脑的奖励系统(the reward system of the brain), 这一过程主导了大脑皮层重组中扮演重要作用的多巴胺加快释放｡ 另外, 通过对声音的处理(如处理或修改耳鸣频率)可以达到:(1)减少对特定皮层区域的刺激, 甚至导致相关神经元数量的改变;(2) 通过周围神经元的侧抑制来减少不良神经元的兴奋,进而引起自下而上和自上而下神经元活动的双向重组,为逆转与耳鸣发生､ 持续存在相关的大脑听皮层不良重组提供“驱动力”｡
有外国学者对持续恼人耳鸣患者进行为期 1 年的个体化缺口音乐治疗耳鸣的随机对照研究[6]｡ 结果显示治疗组患者的耳鸣响度(使用 VAS 评价)显著低于基线｡治疗组和对照组比较,VAS 分级变化同样显著｡ 尤其,声音治疗后,与对照频率(500 Hz)诱发的反应相比,治疗组 40 Hz ASSR(听觉稳态反应) 和 N1m 对耳鸣频率音频刺激的反应幅度也被降低, 这些大脑皮层的评价在安慰剂组和监控组中都没有变化｡ 更值得关注的是耳鸣响度的变化和与耳鸣相关听觉诱发反应的幅度变化比率呈显著正相关, 表明耳鸣响度变化(降低与加重)和初级听觉皮层神经活动的重组(衰减与增加)有高度的一致性｡
该方法优点:(1)选取的音乐是患者喜欢的,治疗过程在家中即可完成,患者易于接受,成本也低,避免了过去习服声音治疗成本高的弊端,也有利于患者接受长期的治疗;(2) 对于双侧耳鸣频率不同的患者可以分别对其左右声道进行处理,避免了掩蔽疗法先治疗严重侧,这样疗效不显著患者难以接受的弊端;(3) 经过特殊声学处理的音乐可以个体化､ 有针对性的对耳鸣患者进行有效治疗｡ 当然该方法目前研究存在着样本量小的不足, 其有效性有待大样本的试验证实｡
3 声音疗法的应用前景
综上,声音疗法种类多样,对音乐的处理也是多种,有些处理音乐的方法之间甚至是相反的, 虽然其报道的有效率是大小不等, 但都是有一定疗效的｡ 这不但让我们思考其中的原因: 是方法试验本身缺少科学准确性还是耳鸣发生机制的多样性及个体差异造成了现在的困局, 但总体来说,声音疗法一直是研究者及患者热衷的方法｡ 另外 2014年美国《耳鸣临床应用指南》在众多治疗耳鸣的方法中,均衡利弊后是推荐声音疗法的[29],在声音治疗中尤以音乐疗法易于被耳鸣患者接受及长期坚持｡ 随着医疗水平的提高,治疗具体到精准医学即“个体化的治疗方案”呼声也越来越高, 因而个体化的音乐疗法可能更有针对性及应用前景｡ 笔者注意到近年有国外研究团队设计了一项随机对照的大样本个体化音乐临床试验研究[28],该研究包含了设计对照条件来评价特殊频率的听觉训练､ 对耳鸣改善和开展脑成像评价是否必要等;另外, 有报道称个体化音乐的方法治疗耳鸣可以获得比较满意的近期效果｡ 当然,这都需要进一步的研究确证这些发现,并且客观评价治疗效果可能的局限性和有效程度｡ 但我们依然有理由期待,个体化音乐疗法因其方法简便､副作用少､个体化､针对性强和患者依从性好的优点,有可能成为未来耳鸣声音疗法的新方向｡
doi:10.3969 / j.issn.1006-5725.2016.15.051
作者单位:100048 北京市, 安徽医科大学海军总医院临床学院
(田如如); 100048 北京市,海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心
(刁明芳,孙建军)
通信作者:孙建军 E-mail:jjsun85@sina.com
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